Author: Dominik_Krus
Last saved by: Agnieszka Sarnecka-Kurdziel
Company: Wolters Kluwer Polska Sp z o.o.
Document comments: ZNAKI:5555

THE EMPLOYEE’S PERSONAL DATA FORM
(KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA PRACOWNIKA)

1.	First name (names) and surname / Imię (imiona) i nazwisko   ...............................................................................................................................................

2.	Adres zamieszkania / Place of residence ................................................................................................................................................

3.	The PESEL number (and if there is none, the type and number of the identification document) (Numer PESEL (a w przypadku jego braku – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) 
................................................................................................................................................

4.	Names and surnames and dates of birth of children, as well as personal data of other members of the employee’s immediate family if the employee intends to avail themselves of some special entitlements provided for in the labour code / Imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci, a także dane osobowe innych członków najbliższej rodziny, w przypadku zamiaru korzystania ze szczególnych uprawnień przewidzianych w prawie pracy /
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

5.	The employee’s other necessary personal data if they intend to avail themselves of some special entitlements provided for in the labour code / Inne dane osobowe pracownika niezbędne do korzystania ze szczególnych uprawnień przewidzianych prawem pracy 
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

6.	Education  (if there was no ground to ask the candidate seeking employment to reveal this information (the name of school and year of graduation) / Wykształcenie (jeżeli nie istniała podstawa do jego żądania od osoby ubiegającej się o zatrudnienie) 
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
(the name of school and year of graduation) (nazwa szkoły i rok jej ukończenia) 

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................ (occupation, specialization, academic degree, professional title, academic title) 
 (zawód, specjalność, stopień naukowy, tytuł zawodowy, tytuł naukowy)

7.	History of previous employment (if there was no ground to ask the candidate seeking employment to reveal this information) / Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (jeżeli nie istniała podstawa do jego żądania od osoby ubiegającej się o zatrudnienie)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
(periods of employment by consecutive employers and occupied positions)
        (okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)
8.	Additional personal data if the right or obligation to reveal it stems from some special provisions / Dodatkowe dane osobowe, jeżeli prawo lub obowiązek ich podania wynika z przepisów szczególnych 
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

9.	Number of the bank account unless the employee has filed an application to have the remuneration paid directly to them in cash / Numer rachunku płatniczego, jeżeli pracownik nie złożył wniosku o wypłatę wynagrodzenia do rąk własnych .
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

10.	Person that is to be notified in the case of emergency if the employee agrees to give the personal data of such person / Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku, jeżeli pracownik wyrazi zgodę na podanie danych osobowych takiej osoby ..
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
(name and surname, contact details) (imię i nazwisko, dane kontaktowe)

.................................	.................................
(place and date)	(the employee’s signature)
(miejscowość i data)	(podpis pracownika)